筋疽含义的历史演变及糖尿病足肌腱变性坏死症(筋疽)研究进展

作者:未知

  摘 要 从古至今,筋疽的含义包括背部疮疡、肘臂疮疡、足踝疮疡和糖尿病足肌腱变性坏死症等,但现主要是指糖尿病足肌腱变性坏死症。在糖尿病足肌腱变性坏死症(筋疽)病症理论的指导下,对该病的治疗效果总体上令人满意。
  关键词 筋疽 糖尿病足肌腱变性坏死症 研究进展
  中图分类号:R255.4 文献标志码:A 文章编号:1006-1533(2020)11-0042-04
  The evolution of the meaning of Jinju and the research progress of diabetic foot tendon-gangrene (Jinju)*
  WANG Yuqing1**, SHAO Tengteng1, ZHAO Cheng1, 2***
  (1. Shanghai TCM-Integrated Hospital, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200082, China; 2. Shanghai TCM-Integrated Institute of Vascular Anomalies, Shanghai 200082, China)
  ABSTRACT Since ancient times, the meaning of Jinju includes back sores, elbow sores, ankle sores, and diabetic foot tendon-gangrene, but now it is mainly referred as the last one. Under the guidance of the diabetic foot tendon-gangrene (Jinju) theory, the therapeutic effect on this disease is generally satisfactory.
  KEy WORDS Jinju; diabetic foot tendon-gangrene; research progress
  在中医古籍中,“筋”的解剖学实质为肌肉系统,“疽”则指发生于肌肉筋骨间的疮肿。“筋疽”一词,现多指糖尿病足肌腱变性坏死症。但在中医学发展过程中,历代医家所用筋疽一词的含义并不完全相同。
  1 筋疽含义的历史演变
  1.1 背部疮疡
  南北朝南齐龚庆宣《刘涓子鬼遗方》中记载:“筋疽,皆发脊两边大筋,其色苍,八日可刺,若有脓,在肌腹中,十日死。”此处的“筋疽”指发生于背部夹脊部位即脊椎旁的疮疡,其色深,可有脓藏于肌肉深处,若不及时治疗,易成危象,类似于现代的脊柱结核[1]。筋疽的这一含义一直被沿用至明、清时期,且后世各朝代医籍中均有相似的记载。如隋代巢元方《诸病源候论》中记载:“筋疽发背,侠脊两边大筋,其色苍,八日可刺也。”又如唐代孙思邈《千金翼方》中记载:“筋疽发背,侠脊两边大筋,其色苍,八日刺,其痈在肌腹中,九十日死。”在部分医籍中,筋疽特指肩胛部位的脊椎旁疮疡,即过肩疽,指位于肩部后侧缘、属手太阳小肠经的肩疽,病因为湿热和风邪,也有因过度负重受伤以致瘀血凝结而成的[2]。如明代王肯堂《证治准绳》中记载,“筋疽,发夹脊两边大筋上,其色苍,八日可刺,有痈在肥肠中,九十日死。或问:肩后夹脊,两边肿硬疼痛何如?曰:此名筋疽,亦名过肩疽。初得寒热似疟,但肿硬无头……”。又如清代曹光熙《医书类腋》中记载,“过肩疽者,肩后夹脊,两边肿硬疼痛者是也,一名筋疽,初得寒热似疟,但肿硬无头……”。
  1.2 肘臂疮疡
  宋代窦汉卿《疮疡经验全书》中记载,“筋疽或生臂撑上者即鹚痈也。此疽生动脉之间,筋寄之上,臂膊不能屈伸,若不速治,溃烂筋脉,必成痼疾。若生于臂撑上者,名鹚痈,红肿作痛,初宜灸之,若溃之,必损命……”。清代高文晋在《疮疡经验全书》基础上编撰的《外科图说》中也有同样的记载。此处的“筋疽”指肘臂部的疮疡,其红肿疼痛,会致关节屈伸不利,初起宜用灸法,若溃烂则病情严重,可换服内托散加木香、五加皮,外敷黄凡丸、十奇散、护心散等。在现存的各朝代医籍中,仅见上述两医籍中筋疽的含义为肘臂疮疡。
  1.3 足踝疮疡
  明代申斗垣《外科启玄》中记载:“是足太阳膀胱经,多血少气,生于两足外后跟昆仑二穴,初起三五日,皮如虫蚀,过一年有虫为痿,脂肿骨粗,脓多时节落虫似筋头,黄赤色,内食其骨,经年不瘥,名曰痿漏,一名曲疽。流脓水不止,名冷疽,多死。”有医家认为,“曲疽”指筋疽沿筋脉弯曲蔓延[3],而此处的“筋疽”多指足踝部昆仑穴部位的疮疡。筋疽的这一含义,后世各朝代医籍中也有相似的记载。如清代陈士铎《洞天奥旨》中记载:“筋疽生于两足后跟,乃昆仑之穴也……皆属足太阳膀胱之经,是经多血少气……筋疽初起三五日,如虫蚀过,久则生虫,经年不瘥,一名曲疽,又名冷疽,皆阴疮也。”又如清代邹岳《外科真诠》中记载:“筋疽生于足后跟膀胱经昆仑穴,初起三五日,皮如虫蚀,过一年有虫内食其骨,骨粗脓多,时节落虫,如筋头黄赤色,经年不愈,名曰痿漏,久则足堕,宜急治,可参脱疽治法。”
  1.4 糖尿病足肌腱变性坏死症
  筋疽现多指糖尿病足肌腱变性坏死症。1996年,奚九一[4]首次提出糖尿病足肌腱变性坏死症(筋疽)这一新病症理论。此处的“筋疽”是糖尿病足病理学分型中的一种,临床表现为非缺血性的趾、跖、踝、小腿等部位的肌腱、筋膜发生变性、失活、坏死、分解和腐败,继发炎性感染,其病变组织、治法和預后均有别于缺血性坏疽(脱疽),但又易与脱疽混淆,因肌腱、筋膜等组织在中医中被归为“筋”,故才将糖尿病足肌腱变性坏死症命名为“筋疽”。奚九一还主张中西医结合治疗糖尿病足肌腱变性坏死症(筋疽)(以下简称为“糖尿病足筋疽”),首选“清法”治疗。清法包括内治法(清热利湿解毒等)和外治法(祛腐清筋术等)。糖尿病足筋疽病症理论的提出为糖尿病足诊治提供了新的方法和思路。   2 糖尿病足筋疽的研究进展
  研究表明,与正常足部组织相比,糖尿病足筋疽患足的肌腱纤维组织结构紊乱、排列疏松,存在水肿、断裂现象,腱细胞发生变性、坏死或凋亡,数量很少,并出现炎性细胞如中性粒细胞、单核细胞等的大量聚集现象,可围绕肌腱形成窦道和穿通性溃疡等[4]。赵诚等[5]对574例糖尿病足筋疽患者进行的回顾性分析结果显示,应用糖尿病足筋疽病症理论论治糖尿病足筋疽具有较好的临床疗效。张磊等[6]研究发现,在糖尿病足筋疽早期,患足肌腱即已开始发生病理性改变,受长期高血糖状态的影响,许多肌腱组织的结构、功能蛋白(胶原蛋白、晶体蛋白等)和核酸发生非酶促糖基化,使得吞噬细胞大量聚集,进而释放α-肿瘤坏死因子、白细胞介素-1和胶原酶等物质,导致肌腱变性、坏死。该研究还发现,血管闭塞缺血和神经病变与肌腱损伤是同时发生的,三者对糖尿病足筋疽的发生、发展都有作用,但以肌腱变性、坏死影响最大[7]。高血糖状态还可激活肌腱组织内的醛糖还原酶等物质,使山梨醇等水平增高,进而导致肌腱组织发生水肿、变性,机制可能与肌腱组织内的氧化应激、蛋白非酶促糖基化、多元醇通路激活、肌腱基质病理性改变和炎症反应等有关[8-9]。糖尿病足筋疽的发病机制目前尚未得到完全阐明,需进一步研究。
  奚九一将糖尿病足筋疽分为急性发作期、好转缓解期和恢复期3期。其中,急性发作期时患足局部漫肿灼热或破溃筋腐不去,伴发热,一般辨为湿热证或湿毒证,湿热重者创面红肿,分泌物秽臭,治以三黄消炎冲剂(黄连、黄芩、制川军等)、七花消炎冲剂(金银花、七叶一枝花等)等内服;湿毒重者局部皮肤伴湿性糜烂,作痒,可选胡黄连解毒冲剂(胡黄连、苦参、茵陈等)内服。好转缓解期时患足局部肿胀消退,坏死肌腱已净,肉芽生长,热退,舌质嫩,苔转薄,辨为气阴两虚筋损证,宜益气滋阴、除消养筋,治以清脉健步冲剂(黄芪、首乌、菝葜等)、首乌保元冲剂(制首乌、黄精、女贞子等)、益冬活血冲剂(仙灵脾、鸡血藤、川芎等)等内服。恢复期时患者气血两虚,可加益气通脉片(黄芪、党参、金雀根等)内服。沈远东等[10]认为,糖尿病足筋疽治疗应分清标本虚实,其以湿热毒盛、筋腐肉烂型多见,治以清热利湿、解毒化瘀为主,方用茵栀莲汤合四妙勇安汤加减,药用茵陈、栀子、当归、玄参、金银花等;筋疽后期多为气血两虚、络脉瘀阻证,方用生脉散合血府逐瘀汤加减,药用麦冬、太子参、熟地、当归等。另有研究发现,糖足方(黄芪、制首乌、白芍药、黄芩、黄连等)对糖尿病足筋疽潜证的微炎症有一定的抑制作用,可有效降低患者的α-肿瘤坏死因子、超敏C-反应蛋白和白细胞介素-6等微炎症指标的水平[11-12],有益于糖尿病足的预防及其溃疡愈合后的巩固治疗、复发预防。
  祛腐清筋术是奚九一在多年临床实践的基础上创立的糖尿病足筋疽外治方法[13]。他认为,对糖尿病足筋疽宜尽早清创,操作方法一般为沿肌腱走向纵切,清除变性、坏死的肌腱、筋膜等组织。为确保引流通畅,需切开潜行的空腔、窦道。祛腐清筋术的目的是力争及时而全面地清除已变性、坏死的肌腱、筋膜等组织,关键在于及早进行手术,且手术进行得越早,保肢的可能性越大。祛腐清筋术可在很大程度上提高糖尿病足筋疽治疗的临床效果,对患者保肢起到重要作用。糖尿病足筋疽急性发作期患者接受祛腐清筋术清除肌腱、筋膜等坏死组织后,对其创面应每日换药1次,可用一边黄洗剂(一枝黄花、半边莲、黄精等)等中药外洗,也可用0.5%甲硝唑溶液湿敷。奚氏(奚九一)中医外科技术包括中药塌渍术、中药化腐清创术(包括祛腐清筋术和蚕食术)、中药敷贴术、中药封包术、中医缠缚术、中医搔刮术和中医切割术等。杨婷等[14]采用陈兰花方(茵陈、泽兰、黄芩、一枝黄花等)治疗糖尿病足筋疽,同时应用祛腐清筋术进行疮疡面清创处理、中医缠缚术进行包扎,结果显示疗效确切。董学刚[15]研究发现,应用整体清法治疗后,糖尿病足筋疽患者的血浆纤维蛋白原水平提高、血清C-反应蛋白水平降低,治疗有效率也明显高于采用常规中西医结合治疗的患者。赵诚等[5, 16]研究发现,应用祛腐清筋术等治疗能明显降低糖尿病足筋疽患者的血清C-反应蛋白等炎症因子的水平,改善患足局部炎症状态。
  张朝晖等[17-18]从整体出发,强调扶正,使用菠萝酶溶液(100 mg/ml)选择性地液化糖尿病足筋疽患者局部变性、坏死的肌腱、筋膜,配合服用益气活血通络的中药汤剂、外用煨脓长肉的生肌油膏,在促进患足局部血流灌注的基础上改善筋疽创面的生肌环境,改变创面pH和一氧化氮水平而促进创面修复,创立了“化腐再生法”,疗效良好。徐强等[19]提出了“筋之血化”理论,认为糖尿病足筋疽坏死的肌腱在患足局部血流灌注充沛、创面床准备良好的情况下,毛细血管可由旁路长入并包裹肌腱,促进变性、坏死的肌腱的逆转,进而促进上皮生长,而能促进血管新生的药物大多数都具有促进筋疽创面愈合的作用。王建春等[20]采用渴疽洗方(大黄、乌梅、五倍子等)足浴治疗糖尿病足筋疽患者,发现合用活血祛瘀法和清热解毒法可大大促进患足局部红肿的消退和创面的愈合。周毅平[21]应用“系列疗法”治疗糖尿病足筋疽,即早期应用部分清创术和蚕食术清除坏死组织,中期以祛腐止痛油纱条覆盖,后期在肉芽组织生长良好时用胰岛素湿敷,取得良好疗效。
  3 结语
  综上所述,历代医家所用“筋疽”一词的含义并不完全相同,但现已演变为主要指糖尿病足筋疽。糖尿病足筋疽是糖尿病足的一种新的分型[4],其病因不是目前普遍认可的缺血、神经病变和感染三大因素,患者患足无明显缺血现象,但肌腱却不同程度地变性、坏死。因此,对糖尿病足筋疽的治疗方法应与其他分型糖尿病足不同。糖尿病足筋疽的局部血供較丰富,治疗宜早期切开并及时清除变性、坏死的肌腱。在糖尿病足筋疽病症理论的指导下,急性期治标,祛邪为先,应用清法治疗;好转缓解期治本,益气养阴,除消养筋;恢复期常继续补益气血,促进创面愈合。治疗全程均不主张采用活血的方法[7]。研究表明,在糖尿病足筋疽病症理论的指导下,对糖尿病足筋疽治疗的效果总体上令人满意。   中医学名词的含义与时代背景有关,与病症的发病机制及其诊治方法紧密相关。因此,明确中医学名词的特定含义具有重要的临床指导意义。
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转载注明来源:/6/view-15250370.htm

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